郑春贵：新加坡癌症死亡率高于美韩？理解医学课题 小心数据陷阱

用常理推论，以极少数患者受益于“基因新一代测序检测”（NGS）来看，癌症治疗效果因NGS而提高，是让人难以信服的。

最近，本地英文报章一篇标题《新加坡癌症患者死亡率高于美国和韩国》的报道，牢牢吸引我的眼球。面对这个完全不符合我职业常理认知的新闻，我聚精会神地逐字读完，还本能地查阅资讯来源，并从专业科研报道求证一番。结果不出所料，这篇报道掉进一个“数据陷阱”。美国知名作家和幽默大师马克吐温有一句名言：先取得你的事实，你才能夠随心所欲地扭曲曲解它。我觉得诙谐的说法是“数据是谎言，我有数据可以为证”！

亚太医疗技术协会（ApacMed）今年6月发表一份商业策略白皮书，以促进癌症患者获得“基因新一代测序检测”（Next-Generation Sequencing, NGS），引进精准的癌症治疗为题，对象是协会会员商业公司、医疗局和公共卫生管理和策划部门。言外之意，公司的经济发展和效益才是要旨。

记者引述该报告的两个主要论述：一、以癌症死亡率和癌症发病率的对比商数（mortality-to-incidence ratio，简缩为MIR）为癌症不治而死的指标，新加坡的MIR商数为0.51，远高于澳大利亚的0.24、美国的0.25、韩国的0.38和日本的0.41。记者说，新加坡癌症病患的死亡率比美国高出一倍！ApacMed白皮书的作者从商业数据分析得知，“基因新一代测序检测”在亚太区的应用率很低，就把癌症死亡率和基因检测挂钩，认定少用“基因新一代测序检测”，是导致本区域癌症死亡率高于欧美国家的原因。

这两个论点，以难于捉摸、看似具有科学根据的数据迷蒙读者的视听，让人霎间屈于它的说服力。要了解这些数据没有逻辑思维意义的道理，还得从头说起。

最具权威性的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）于1976年提出MIR概念，不是出于探讨癌症治疗的效果，而是要同时记录一个国家的癌症发病率和死亡率，因为两组数字比单独一个记录，更能准确显示该国的记录完整和可靠性，让学者在做个别时间段之间或国与国之间的数据比较时，可以得到更可靠和更有意义的结论。这个初衷可圈可点。

MIR不能作为癌症治疗效果指标

现今MIR的诸多引伸用法之一，是根据表面字义，把MIR当成表达癌症患者中的死亡率，即病患可能死亡的概率。这个概率数字越高，表示更多人死于癌症；反过来说，治疗效应越低。这个误解是因为使用者对专业词汇的定义不求甚解，含糊不清，或者是只知其一 ，不知其二。

在计算MIR过程的两个数字中，分母是癌症发病率，记录一个国家每10万个年龄标准化的人体中的新诊断癌症率，一般上精准可靠，没得争议。分子是癌症死亡率，指的是在计算MIR的时间段里，每10万个年龄标准化的人里，因癌症而死亡的人数。

这个MIR定义明确指出：一、死亡率的数据以死亡证书为准，而医生、死亡注册人员和研究人员都心知肚明，死亡证书上记录的死因不可靠，有很多死亡记录没有记载癌症。另一方面，有时无论什么直接死因，只要病人曾经患癌，死亡证书就报上癌死。二、MIR计算的癌症死亡病人数目，除了一些属于计算时间段里的新癌症病患，也包括一些癌症治愈率高，治疗10年或20年后才死亡的旧病人。显然，MIR死亡率不代表一组癌症患者的真正死亡率，在讨论癌症治疗效力上是没有意义的。三、各种癌症有独特的治疗效应和死亡率，而在MIR数据上，笼统地把所有癌症混为一谈，不能显示实际的独特癌症治疗效应。四、有鉴于以上的误解，英国伦敦大学学者对29种癌症的死亡率和MIR之间的关系，做了详细的对比分析，于2019年在专业论著中提供可靠依据，指出MIR和治疗效果（死亡率）有显著差异，证实MIR不能作为癌症治疗效果的指标。

由此可见，以MIR数据断定“新加坡癌症患者死亡率高于美国和韩国”，是不可靠的结论和报道，有待厘清，以正视听。

从以上所说，既然新加坡的癌症死亡率高于欧美的说法不成立，“基因新一代测序检测” 的低应用率，和癌症死亡率挂钩之说，已经不攻自破。不过，我们得客观看待“基因新一代测序检测”的低应用率，和癌症死亡率之间的因果关系。

肇事因素和发病间的因果关系的误区，是我职业生涯中司空见惯的事。让我举个例子说明。研究人员发现乳癌患者居处的厕所数目，多过没患乳癌的人的居处。一看之下的结论显示，厕所多寡是造成女性乳癌的风险因素，每增多一个家中的厕所，就提高女性居者的乳癌概率，是何道理？

缺乏重要的随机对照临床试验

在逻辑推理中，厕所和乳癌的因果关系不在于厕所，而是厕所数目存有其他提高乳癌风险的混杂因素，譬如经济条件和住房大小的密切关系，经济好的女性屋子大，厕所数目自然增多。她们的经济实力使到她们饮食中，含有更多红肉和酒精，也更常作乳癌筛查，发现乳癌的概率显然增加，等等。严谨的临床研究已经证实，厕所数目和居者的乳癌概率，是没有直接因果关系的。同样道理，“基因新一代测序检测”的普及应用和癌症死亡率，有直接的因果关系吗？

随机对照临床试验是医学研究上最推崇备至的方法，基本做法是把一组患同样疾病的患者，以抽签方式（随意相对于刻意，有摈除偏见的用意）编排成两个小组，一个小组群接受治疗方案甲，另一个小组接受治疗方案乙，两个小组群的疗效的对比分析，就能证明治疗方案甲或治疗方案乙有比较高的疗效。

中国的《临床肿瘤学杂志》是肿瘤专科领域中的重点论著期刊，去年6月发表长文报告，统计时至2021年的举世有关“基因新一代测序检测”的文献，共计5854篇，竟没有一篇属于随机对照临床试验的论文！只有31篇初步研究成果的报告，在众多肿瘤测检中，只有四分之一的基因检测阳性反应患者，有针对性的靶向治疗处方，其余病人虽有基因变异，却束手无策，结果通过“基因新一代测序检测”而延长寿命的人数少之又少。以病人的效益来说，有“基因新一代测序检测”，却没有特效药处理，有何意义呢？常理推论，以极少数患者受益于“基因新一代测序检测”来看，癌症治疗效果因“基因新一代测序检测”而提高，是让人难以信服的。

“基因新一代测序检测”是一个尚待进一步研究的概念，亚太医疗技术协会的报告出发点，有自身的利益，但是也值得投资者积极支持，才有机会获得突破性的发展。但是大众和癌症患者须要和医生详谈，仔细思考后，才做有临床意义的基因检测，千万别陷入数据陷阱的深渊。以新加坡为例，医疗机构管理、设备和治疗都轻易可得，包括个人的精准医疗程序，“基因新一代测序检测”的应用，目前只限于肺癌和少数的几类肿瘤。

（作者是本地临床教授）