谢慧婵、符传德：健康SG计划：新加坡改造基层医疗的策略

基层医疗（primary care）已成为新加坡政府应对人口老龄化、慢性疾病负担增加，以及医疗支出上升的核心策略。

新加坡的基层医疗领域主要由全科医生主导，他们负责全国80%的基层医疗就诊。在公共领域，综合诊疗所为基层医疗的服务和药品提供大量补贴。由于自付费用要低得多，许多须要长期用药的慢性病患，会更倾向于到综合诊疗所就诊。从2023年7月开始，名为“健康SG计划”的重大改革，将在接下来几年分阶段实施。健康SG计划通过与基层医疗体系和社区伙伴的合作，打造更好的健康生态系统。在当前阶段，其主要特点是让每位居民自选一家全科诊所，为其制订个性化的健康计划。

居民与全科医生登记，旨在加强紧密的医患关系，这更有利于让医生鼓励居民接受预防性护理，如身体检查、疫苗接种以及随后的持续护理。医生还会针对居民的健康与社会需求，将他们与社区伙伴联系起来。居民和全科医生加入健康SG计划是自愿的，居民仍然可以选择在没有参与的全科诊所就诊。

随着健康SG计划的逐步推出，我们认为这项改革要取得成功，有三个关键要素。

一、考虑全科诊所与医生的需求

虽然本地的全科诊所传统上主要专注于提供急性和短期的基层医疗，但健康SG计划会扩大它们的职责范围，包括社会处方（social prescribing）、预防性护理、行政要求，以及更复杂的药物库存管理（因为政府将提供一系列药物补助）。

由于大多数全科诊所由个体医生经营，他们可能会感到不堪重负，无法在已有的繁重职责之外，承担这些新的工作安排。虽然卫生部将基于人口（参加人数）、特定临床和流程指标的完成，对诊所作出补偿，但有些全科医生提出了担忧，因为报酬不足以弥补这些新责任所需的额外时间和资源。卫生部应重新检讨付款模式，以确保全科诊所会为所承担的任务得到公平补偿。此外，还须要给全科诊所提供一份详细的入职流程，来说明临床要求和如何申请资金。

这些担忧可能反映在加入健康SG计划的全科诊所比率上。截至今年4月，1800家全科诊所中，仅有712家加入健康SG计划。随着健康SG计划继续实施，我们须要采取更多措施来鼓励更多全科诊所加入。

除了行政问题外，全科医生也可能有另一个担忧，即还没准备好提供社会处方等新型护理。由于社会服务和转诊程序的多样性，医生可能不知道可用的服务、哪个提供者最合适，或者转诊病患的流程。此外，运用动机式访谈（motivational interviewing）的技巧，对于引导个人价值观、说服他们培养健康行为，并将他们与合适的社区伙伴联系起来，是必不可少的。这些技能须要培训，以及与社区服务建立强而有力的功能关系。虽然卫生部计划在未来七年内，落实每家全科诊所至少有一名家庭医学专家（已完成家庭医学研究生课程的医生），但临床和管理培训有必要即时展开，以便全科诊所在今年能够成为健康SG计划的前线。

二、推广数码化解决方案

新加坡已经利用数码化健康创新推动医疗改革。健康SG计划将利用“健康365”应用（Healthy 365），鼓励居民参与健康SG计划，并奖励健康的生活方式选择。该应用以及免费提供给居民的可穿戴健身追踪器，可以跟踪膳食摄入、体育锻炼和睡眠模式等参数。与此同时，全科诊所管理系统（GP Clinic Management System）正在升级，以和健康SG计划兼容。除了让医生能够登记居民、记录健康计划、进行转诊并向政府提交数据，与健康SG计划兼容的全科诊所管理系统，还将与全国电子健康记录（National Electronic Health Records）信息系统结合。

这是一个重大的改进，将使公共和私人领域的医疗提供者，能够无缝查询病患的健康记录。居民还可以通过HealthHub应用，查看他们的健康记录和身体检测结果，使他们对自己的健康更了解并负责。这些努力的初始重点，是支持健康计划的制订和文档化；信息科技（IT）能力是否充分发挥，将取决于有效传布全面的数据系统，让医疗提供者之间和提供者与病患之间，分享健康数据。

三、培养信任

信任对于有效的基层医疗至关重要，这涉及到理解负责任的医患关系，对于一生中的紧急和长期护理需求的价值。此外，全科诊所和综合诊疗所之间不利的财务梯度，可能会阻碍这种关系，因为许多须要长期用药的病患，更倾向于在综合诊疗所就医，因为可以获得高度补贴的医疗和药物。居民过去主要将全科诊所用于较小的急性病症，以交易模式为主，现在须要进行思维转变，认识到全科医生在预防性和促进性医疗中的作用。

要种下信任的种子，还应该通过全科医生向居民展示他们对健康SG计划提供的新型护理的全力支持。

除了向加入健康SG计划的居民提供财务激励（首次健康计划咨询免费、积分奖励存入Healthy 365，以及免费的全国推荐身体检查和疫苗接种），健康SG计划能否让居民意识到负责任的长期医护关系的价值，也是至关重要的。这不仅涉及社区教育，还需要个人、家庭、朋友和邻居的持续积极体验。

健康SG计划的可行性，还取决于提供者与政府之间的信任。它显著扩大了政府在基层医疗领域的参与。全科诊所将不得不以新的方式与政府密切合作，包括对绩效标准的责任。但信任必须是双向的，因为全科诊所将失去很多传统的独立性。全科医生须要确信，政府也会照顾他们的利益，并且通过治理结构，让他们能最大限度地发挥自主权与独立性，来解决落实健康SG计划过程中的各种挑战。

健康SG计划代表一种有益的转变，它重新平衡医疗体系，优化新加坡人的健康和福祉。在冠病大流行期间，新加坡的全科诊所为满足人口对疫苗接种、检测和病例管理的需求而积极行动。在大流行期间展示的团结和决心，使我们非常有信心，基层医疗领域可以实现健康SG计划的目标。为了充分实现健康SG计划的潜力，必须理解和考虑全科诊所与医生的需求和运营流程，最大程度地借力数码解决方案，并在居民和医疗提供者之间，以及医疗提供者和政府之间培养信任。

作者谢慧婵和符传德是新加坡国立大学苏瑞福公共卫生学院研究员

谢慧婵译