下午察：医院不分男女的背后

男验宫颈癌、女查前列腺，中国多家医院被曝不分男女给病患进行种种检查的乱象，这几天引发舆论高度关注。

中国国家医疗保障局在刚过去的周末连续两天发文通报，通过大数据筛查发现，多家医院以混淆性别的方式开具各类“奇葩”的检查，目的是骗取医疗保险基金。

医保局在星期六（8月31日）的第一篇文章中，揭露了多家医院给男性患者做“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”等等妇科类诊疗的现象。

有医疗机构串换项目骗医保

根据通报，在男性产生妇科类诊疗医保费用的情况中，有的属于医疗机构串换项目骗医保。例如，湖南省株洲市三三一医院将74元（人民币，下同，14新元）一次的自费项目“无痛胃镜麻醉”，串换成450元一次的“宫腔镜麻醉”项目进行报销。

有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。例如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。

医保局在星期天（9月1日）的第二篇通报中，披露了女性产生“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”等男科类诊疗医保费用的情况。

其中，有的属于医疗机构乱开检查。例如，温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定等两项男科检验项目的现象。

有的属于医疗机构设立不合理套餐收费，如吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与不同糖类抗原等不同项目，作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用。

有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医，如山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。

有医院一年内“混检”千余次

在两份通报中，医保局分别点名了30家医院和30名医生。有的医院在一年内开展1674次这类“混检”，平均下来每天就有四五次；还有无良医生甚至被揭一年达400多次，让人瞠目结舌。

同样出乎意料的是，这些医院多数是公立医疗机构，包括从省市到乡镇各级的中心医院、人民医院、妇幼保健院和卫生院。

有的医院甚至属于中国医院审评标准中的最高等级——三甲医院。官网资料显示，前述的温州医科大学附属第一医院创建于1919年，是浙江省首批通过三甲评审的四家综合性医院之一，医疗服务辐射浙南闽北赣东近3000万人口。而浙江大学医学院附属第二医院创建于1869年，是中国西医发源地之一、全国首家三级甲等医院。

面向未来，医保局承诺，各地医保部门将进一步扩大筛查范围，确保涉及性别类异常结算问题清仓见底。“天网恢恢，疏而不漏。大数据面前，男女还是分得清的。”

将男女检查项目换来换去，医院的目的莫过于通过这些无法兑现的医疗项目进行报销，从而占尽国家医保资金的便宜。澎湃新闻星期一（9月2日）的社论就总结道：“归根到底，是个别医院和医生把医保当作了‘唐僧肉’，想方设法从中敲骨吸髓。”

骗取医保日益隐秘化

将性别错置只是骗保手段近来的一种花样。据央视《焦点访谈》上月底报道，欺诈行为最近也呈现出隐秘化的特点。

调查发现，有些医院通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并非真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”等方式骗取国家医保基金。

骗保行为也日益组织化。报道举例，重庆警方去年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3亿3000万元，警方抓获涉案人员143人。

而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，“各科室协同，组织严密，分工明确”。例如，市场部以硬性指标拉病人找资源；职工每月须介绍一至五名病人住院治疗，并推行奖惩机制；医生负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；护理部负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办则负责医保病历整理，申报国家医保基金……

舆论普遍谴责医院和医生明目张胆违规，认为这样的行为实在荒唐，务必严查。

事实上，官方这些年来已加大监督力度。据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件，2022年407件，2023年500件，数量逐年增长且增幅较大。而且单是去年，中国全国医保系统共处理45万1000家违法违规医疗机构，追回186亿5000万元的医保基金。

“以药养医”屡禁不绝

然而，“过度医疗”“以药养医”的乱象依旧屡禁不绝，而即便中国每年花9万亿元的医疗费，也还是无法解决老百姓看病贵、看病难的困境。说到底，这背后的症结是医院被迫不停地创造收入。

北京大学国家发展研究院经济学教授、健康发展研究中心主任李玲今年7月接受凤凰网的访问时指出，目前国家财政对公立医院的投入不超过8%，也就是说它的运营里绝大部分要靠自主创收，因此最好的方法就是“做量”，也就是“过度医疗”。

这样的结果是，中国2023年就医门诊量达到95亿4000万，比2022年上涨十几亿。“现在中国人每人平均一年要看七次病，世界之最，发达国家都是三到四次。”

她直言：“我们现在得的就是美国病，医院拼命在创收，费用就不断升高，政府再投多少、医保再投多少，都跟不上医疗费用的上升，原因就是没有控制费用的手段，而且所有现在改革手段是刺激医院更要去创收。”

在她看来，医院得回归公益性，但它们的处境艰难，因财政的投入不到位而得创收。“所以我们老对着医院干，抓院长、抓医生或者药品的加成取消，这都没有解决问题。公益性的背后是你财政和医保的投入要到位。”

“所以我是觉得其实医改不是在底下，不是单个医院，也不是单个药物，其实就是顶层制度的设计。”

而这恰恰是医改的最大难处，但改革要取得成功，就必然触及深层次问题乃至触动不少人的利益，否则未来还是会有医院继续男女不分。