吴俊刚：市场解决不了医疗问题

新加坡看来在很多方面是做对了，而与美韩最大的不同，也许就在不是交由市场主导，而是政府主导。在医疗问题上，每个国家国情不同，也都有一本难念的经，因此各有各的信念和做法。至于医疗制度好不好，最终就看成效。

韩国政府2月初宣布，自2025学年起，医学院招生名额增加65%，约2000人，从现在的每年3058人增至5058人。此举立即引起9000多名各医院的实习和住院医生反对，并采取罢工行动抗议。3月3日，更有1万人走上街头示威抗议。参与者除了罢工医生，也包括主任医生、私人医院的医生和医学院学生等，至今工潮尚未平息。

很多人都不明白为什么。政府决定扩招，所持的理由是医生人数不足以应付人口迅速老龄化，估计到2035年时，医生缺口会高达1万5000人。因此，每年扩招2000人，五到10年可补充约1万人，其余不足的5000人将通过返聘退休医生的方式补充。罢工的医生则说，这不能解决问题，扩招只会影响他们的工作待遇，他们目前工作压力大，薪酬低，多招生等于将给他们带来更激烈的竞争。

综合各方报道，问题症结似乎是在韩国的整个医疗体系。韩国医疗体系主要是靠私立医院维持。据报道，韩国私立医疗机构占到总数的95%，公立医院仅占总数的5%左右，而且优质医疗资源高度集中在首都首尔附近。这也即是说，韩国医疗体系主要是靠市场运作。这遵循的或许是美国新自由主义经济学派的理论，相信市场可以解决一切问题。

但从国家角度来看，医疗服务基本上是公共服务，是政府应该提供的公共产品（public good）。把95%的任务交给私人医院负责，以为通过竞争就可以压低收费，为老百姓提供最有效和最便宜的医疗服务，这真是天真的想法。

市场的本质之一固然是自由竞争，但更重要的本质是牟利。资本家投资医院，为的也是赚钱，绝不是行善。当市场完全或几乎由资本主导时，确实可能引起激烈竞争。但资本家不是笨蛋，他们会谋求对策，首先是通过增大体量，占有更大的市场份额，也由此加大对市场的支配能力；其次当然就是尽量设法削减成本。

韩国的实习医生也许正是这种市场主导的医疗体系的牺牲品。他们必须通过实习这一关，才能成为执业医生，也因此无法避免被剥削，成了廉价劳工。既然九成以上的医院是私立医院，实习医生的待遇其实就操在私立医院手上。为了维护本身利益，私立医院难保不会联手压低实习医生的薪酬。

据报道，首尔五大医院（首尔大学附属医院、延世大学附属世福兰斯医院、三星首尔医院、首尔峨山医院和首尔圣母医院）都聘用了大量实习医生，占这些医院医生总数的四成。这或许就是减低成本的做法之一。在这种情况下，如果医生供应量持续增加，等于是以后将为私立医院提供更多的“廉价劳工”。这一来，实习医生的待遇就难望有所改善。因此，他们诉诸罢工行动也是可以理解的。

这应可说是个体制或结构问题吧，除非改变体制，否则就难以触及问题本质。这个问题其实在新自由主义的老家美国也在酝酿发酵。2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿（Angus Deaton）在2020年出版的《死于绝望及资本主义的未来》（Deaths of Despair and the Future of Capitalism）一书中，对迷信市场力量的美国医疗制度的弊端就有详细论述。

作者指出，美国医疗行业是经济心脏中的一颗癌症毒瘤，并已大面积扩散。医疗体系每年花掉国内生产总值（GDP）的18%，是世界最贵的，但在富裕国家中，美国人的健康却是最差的。这种超高的医疗成本成了经济的沉重负担，也使工人的工资长期停滞。医疗行业的本事不在促进健康，而是增加医疗提供者的财富。这些人包括成功的、收费极昂贵的私人医生。它也让制药公司、医疗器材制造厂和保险公司的老板和高管财源滚滚。

美国医疗费用昂贵，一般工作人士靠的是公司所买的雇员医疗保险。属于工作年龄的美国人，有约半数靠雇主的保险；65岁以上者则靠联邦医疗保险（medicare）；低收入阶层则靠联邦和州政府资助的医疗补助（medicaid）。公司替雇员买保险看来不错，但成本高昂，因为人们误以为医疗是免费的，出现严重的滥用现象，保费因此日益飙涨。雇员一旦离职或被裁，医保也跟着消失。

作者把美国的医疗成效与英国、澳大利亚、法国、加拿大和瑞士比较。这些国家的医疗开支都比美国少得多，其中瑞士较高，占GDP约12%。在2017年时，瑞士花在每个人身上的医疗开支比美国少30%，但瑞士人的平均寿命却比美国人长5.1年。美国医疗成本高，主要是医疗提供者（泛指整个医疗行业，包括私立医院、医生团体、制药厂、医疗保险业等）定价高昂，薪资也比别人高得多。美国医生的薪资平均要比其他经济发展与合作组织（OECD）成员国的医生高两倍。医生团体形成既得利益集团，医学院严格控制医科收生人数，以保护他们的利益。

和其他庞大的利益集团一样，美国医疗行业用钱收买政客，左右医疗政策。在2018年，美国医疗行业共聘用2829名说客，等于美国议员人数的五倍。说客当中，有不少前国会议员和他们的高级助理。这一年，医疗行业花在游说国会的钱总共是5亿6700万美元。用迪顿的话说，医疗行业所得到的好处是向国会“勒索”来的，如放宽对鸦片类药物的管制，使之成为合法的“海洛英”，结果导致这类药物泛滥成灾，服食过量致死者人数不断上升，从1999年约8000多人，增至2021年的8万多人。这是美国一大社会问题。

作者的结论是，在经济领域，市场竞争在很多方面可以是很好的指标，依据市场力量可以达到好成效，医疗却属例外，自由市场竞争无法交付社会可以接受的医疗服务。从作者的论述中，可知自由市场往往会形成既得利益集团，也会出现大吃小的现象，最终导致市场机制失灵。美国的情况如此，韩国何尝不是。

新加坡政府每年的医疗开支约占GDP的4%，但医疗成效却远比美国好。据伦敦列格坦研究所比较研究各国医疗体系优劣后列出的名单，新加坡名列第一，英国第34，美国则名列第69。韩国也名列前茅，排名第三，仅次于新加坡和日本。但医生罢工潮暴露了韩国医疗体系不可持续的因素。

新加坡看来在很多方面是做对了，而与美韩最大的不同，也许就在不是交由市场主导，而是政府主导。但这种政府主导又和英国的近乎政府包办（通过高所得税支撑大部分免费的医疗服务）做法大不相同。在医疗问题上，每个国家国情不同，也都有一本难念的经，因此各有各的信念和做法。至于医疗制度好不好，最终就看成效。世界上没有十全十美的医疗制度，截至目前为止，从成效看，新加坡总体医疗政策是不错的，但现实情况复杂多变，未来还须稳扎稳打，步步为营才是。人口迅速老龄化和整体生育率低下，都会给医疗体系带来各种新挑战。

作者是前新闻工作者、前国会议员